Alexandre Costa Pedrosa alude que o entendimento sobre os direitos dos beneficiários em procedimentos cirúrgicos é essencial, colocando a cobertura de próteses e órteses pelos planos de saúde como um tema de alta relevância jurídica e assistencial. A Lei nº 9.656/98 estabelece que as operadoras são obrigadas a fornecer esses insumos sempre que estiverem ligados a um ato cirúrgico listado no Rol de Procedimentos da ANS.
Este artigo detalha a distinção entre materiais ligados ou não ao ato operatório, a liberdade de escolha do cirurgião e como proceder em caso de negativas baseadas em custos. Prossiga com a leitura para garantir que seu tratamento seja integral e respeite todas as determinações legais vigentes.
Qual a diferença entre órteses e próteses para fins de cobertura?
Para compreender a extensão dos seus direitos, é preciso diferenciar tecnicamente os dois tipos de dispositivos, pois a obrigatoriedade de custeio depende da finalidade de cada um. De acordo com Alexandre Pedrosa, a prótese é um dispositivo que substitui, total ou parcialmente, um membro, órgão ou tecido, como uma prótese de quadril ou uma válvula cardíaca.
Já a órtese é um dispositivo que auxilia as funções de um membro ou órgão, servindo de suporte ou correção, como marcapassos, stents ou parafusos para fixação de coluna, sendo ambos fundamentais para o sucesso de intervenções de alta complexidade. A legislação é clara ao determinar que o plano de saúde não pode excluir o acessório se ele for intrínseco ao sucesso da cirurgia coberta.
O que a lei garante sobre a marca do material?
Um dos conflitos mais comuns entre pacientes e operadoras diz respeito à qualidade e à marca dos insumos solicitados. Como ressalta Alexandre Pedrosa, a lei garante que a escolha do material cabe ao médico assistente, mas a operadora tem o direito de apresentar três marcas de fabricantes diferentes que possuam a mesma equivalência técnica e registro na ANVISA.
Caso o médico discorde das opções oferecidas pelo plano por considerar que elas prejudicam a segurança do paciente, deve-se instaurar uma junta médica para que um terceiro profissional desempate a questão, garantindo que o critério clínico prevaleça sobre o financeiro. A organização dos processos de autorização exige que o beneficiário e seu médico apresentem uma justificativa técnica robusta.
A cobertura para próteses estéticas versus funcionais
Muitas operadoras tentam negar materiais alegando finalidade estética, especialmente em cirurgias reparadoras pós-mastectomia ou bariátrica. Nesse sentido, Alexandre Costa Pedrosa frisa que a jurisprudência brasileira entende que a reconstrução mamária ou a retirada de excesso de pele são etapas do tratamento da doença principal e, por isso, as próteses de silicone ou materiais de sutura específicos devem ser cobertos integralmente.
O caráter funcional da prótese, que visa devolver a dignidade e a saúde ao paciente, sobrepõe-se a qualquer interpretação restritiva que a empresa de saúde tente aplicar ao caso concreto. A cobertura de próteses e órteses pelos planos de saúde: o que a lei garante é um dos pilares mais sólidos da proteção ao paciente. Conhecer essas normas permite que o beneficiário negocie com segurança e exija o cumprimento fiel do que foi contratado.
A importância da cobertura de próteses e órteses pelos planos de saúde
A cobertura de próteses e órteses pelos planos de saúde: o que a lei garante é uma proteção inalienável que visa à eficácia do ato médico. O paciente não deve aceitar o fornecimento de materiais de qualidade inferior que possam comprometer o resultado da cirurgia ou exigir reintervenções futuras. A legislação brasileira evoluiu para blindar o consumidor contra abusos, garantindo que a indicação do profissional de saúde seja respeitada e que a operadora cumpra sua função assistencial de forma plena e transparente.
Diante de qualquer dificuldade na liberação de materiais cirúrgicos, consulte especialistas e fundamente sua reclamação nas normas da ANS. Com o suporte das leis vigentes e a orientação técnica do seu cirurgião, você terá a tranquilidade necessária para focar apenas na sua recuperação.
Autor: Diego Rodríguez Velázquez
